姓名 | 身份证号 | 民 族 | ||||||||||||
学生本人基本情况 | 家庭人口数 | 低保 | □是□否 | 入学前户口 | □城镇 □农村 | |||||||||
孤 残 | □是□否 | 单 亲 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | |||||||||
通讯地址 | 邮政编码 | |||||||||||||
家庭 成员 情况 |
姓 名 | 称谓 | 年龄 | 工作(学习)单位 | 联系电话 | 备注 | ||||||||
影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入: (元)。 学生本年度已获资助情况: ; 家庭遭受自然灾害情况: ; 家庭遭受突发意外事件: ; 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: ; 其他情况: ; |
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个人申请 | 学生: (签名) | |||||||||||||
申请人的现实表现 | 班主任: (签名) | |||||||||||||
年级组意见 |
负责人: (签字) 年 月 日 |
学校 意见 |
年 月 日 | |||||||||||
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